terug
www.rolstoelroermond.nl
Aanmelden deelnemer
info@rolstoelroermond.nl





Naam
Voornaam
Straat en huisnr
Postcode en Plaats
E-mail adres
Telefoon
Geboortedatum


Ik neem deel op : Zaterdag. Zondag.
Ik heb :
Geen eigen rolstoel (u krijgt een rolstoel te leen)
Eigen rolstoel
electrische rolstoel
Scootmobiel

Ik heb :
Eigen begeleider
Geen eigen begeleider

Als u een eigen begeleider / Duwer heeft vul dan hieronder zijn / haar gegevens in

Naam begeleider :
E-mail adres begeleider :
Telefoon begeleider :